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Abordaje invasivo de la cardiopatía isquémica y estructural. Webinar de la Sociedad Española de Cardiología


Lunes 6 de Abril, 2020

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Esta semana se realizó por webinar una presentación del abordaje invasivo de la cardiopatía isquémica y estructural en España. Este sigue a una publicación reciente por la misma sociedad referente al impacto de la pandemia sobre la actividad intervencionista en España publicada por Oriol Rodríguez y col. (doi.org/10.24875/RECIC.M20000120). Estos autores repartieron entre los distintos hospitales de España un formulario referente al número de procedimientos intervencionistas realizados en pacientes con IAM con ST, IAM sin ST, así como también estructurales. Solicitaron información de los mismos antes y después de la pandemia COVID-19. Como conclusión, demostraron una disminución respecto a meses previos de un 40% en la actividad en pacientes con IAM con ST. Al profundizar sobre las posibles causas, el Dr. Oriol Rodríguez plantea varias: 

  • el paciente no concurre al hospital porque tiene miedo de adquirir COVID-19 y por lo tanto pasa el IAM en la casa.
  • hay un inadecuado manejo médico ya que los médicos subdiagnostican esta entidad o llegan tarde dada las otras prioridades actuales.
  • y, por último, un elemento muy interesante. Plantean como posible causa, la disminución de la polución, debido a la cuarentena, como causante de la disminución del síndrome coronario agudo. 

Se ha visto que la exposición a zonas de mayor tráfico ha sido asociada a mayor ateroesclerosis (Hoffmann B, Moebus S, Mohlenkamp S, et al. Residential exposure to traffic is associated with coronary atherosclerosis. Circulation. 2017;116:489–496.), sin embargo, los estudios que evalúan contaminación e incidencia de eventos coronarios agudos están contaminados (valga la redundancia) por variables confundidoras como la temperatura y el clima.

El papel de la contaminación en el IAM, según Oriol, fue incluso evidenciado luego de un análisis día a día entre el grado de contaminación y la incidencia de IAM. 

El Dr. Rafael Romagera discutió acerca del documento presentado por la Sociedad Española de Cardiología referente al abordaje intervencionista durante la pandemia COVID-19.

Se jerarquiza y mantiene el concepto de que la angioplastia primaria (PTCA) es el tratamiento de elección en pacientes con IAM con ST siempre y cuando se pueda hacer en menos de 120 min. De lo contrario, si la fibrinolisis puede realizarse en menos de 10 minutos, esta sería de elección. Se jerarquiza intentar la PTCA en pacientes que se presentan a un hospital con laboratorio de hemodinamia y evaluar los tiempos de traslado cuando lo hacen en un hospital sin hemodinamia. Al preguntarle su postura en relación al uso de equipamiento de protección personal (EPP), el Dr. Romagera sostiene que en su centro se toma todo paciente como sospechoso (y se usa EPP) a no ser que se compruebe lo contrario. Sin embargo, el Dr. Oriol informa que en su centro sólo se utiliza dicho equipamiento de protección personal si tiene síntomas. Esta decisión, aunque no es la óptima, es la que se vieron en la necesidad de tomar por falta de insumos. 

Comentario

En España en este momento se estima que un 15% de la población es COVID-19+. Sabemos que más del 50% de los individuos son asintomáticos. Es claro que en esta situación epidemiológica debe considerarse un paciente positivo hasta demostración de lo contrario. 

¿Cuál es la posición que debemos adoptar en pacientes inestables sometidos a procedimientos intervencionistas o cirugía cardíaca en Uruguay? 

Claramente estamos en otra situación epidemiológica que España. En Uruguay, un porcentaje menor de los test informados diariamente son positivos. Ahora, ¿cuál es el riesgo al cual sometemos a las instituciones de no hacer el test a todos los pacientes antes de someterlos a un procedimiento intervencionista o cirugía cardiaca? 

Debemos recordar que un porcentaje no menor de los pacientes COVID-19+ con antecedentes cardiovasculares manifiestan clínicamente su enfermedad como progresión de la enfermedad cardiovascular (arritmias, disnea, ángor). Estos pacientes no hacen fiebre ni tienen tos (y por lo tanto no se les realiza el test).  Estos pacientes serán trasladados por distintos sectores de la institución (CTI, unidad coronaria, intermedios, sala, block quirúrgico), estarán sometidos a procedimientos generadores de aerosoles (IOT, ETE, colocación de sonda nasogástrica). Son potencialmente “difusores” en masa en caso de ser COVID-19+. ¿Cuál es el costo que puede generar esta eventual diseminación en cuanto infección del personal de salud, cierre de sectores dentro de la institución, ausencia de personal por cuarentena y eventualmente escasez en recursos humanos? ¿Cómo podemos evitar tal riesgo? La solución es realizar el testeo previo a la intervención (siempre y cuando sea posible clínicamente). ¿Cuál es la limitante? El costo. Hoy en día el costo de un test para COVID-19 ronda entre 3.000-6.000 pesos. Independientemente que se deba abogar por una reducción de este costo, ¿cuál es el costo económico y sanitario que puede llegar a generar a una institución la diseminación viral mencionada previamente?


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