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Asociación entre lesión cardíaca y mortalidad en pacientes hospitalizados


Jueves 26 de Marzo, 2020

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En el día de ayer se publicó en la revista JAMA un trabajo acerca de la asociación entre lesión miocárdica y mortalidad en pacientes internados por COVID-19 en Wuhan, China. Es un trabajo retrospectivo que analiza los resultados de un único centro en Wuhan.

Se incluyeron pacientes con confirmación por laboratorio de COVID-19 de forma consecutiva entre el 20 de enero y el 10 de febrero. Se excluyeron los pacientes en quienes no se realizó valoración con TnT o CK-MB.

De los 1.004 pacientes evaluados, se incluyeron para el análisis 416 pacientes hospitalizados por COVID-19. De estos pacientes un 19,7% presentaban elementos bioquímicos de lesión miocárdica. Los pacientes con lesión cardíaca eran mayores y con mayor frecuencia se presentaron con dolor precordial. En cuanto a las comorbilidades, los pacientes con lesión miocárdica presentaron mayor prevalencia de HTA (59,8% vs 23,4%), diabetes (24,4% vs 12%), enfermedad coronaria (29,3% vs 6%), enfermedad cerebrovascular (15,9% vs 2,7%), insuficiencia cardíaca (14,6% vs 1,5%), EPOC (7,3% vs 1,8%) y cáncer (8,5% vs 0,6%).

En relación a los hallazgos de laboratorio y radiológicos, los pacientes con lesión miocárdica presentaron mayor recuento leucocitario, nivel de proteína C reactiva, procalcitonina, CK-MB, TnI, ProBNP y creatininemia. Por otro lado, presentaron menor recuento linfocitario, plaquetario y albuminemia. La presencia de infiltrado bilateral en la radiografía de tórax fue más frecuente también en pacientes con lesión miocárdica. Se les realizó ECG a un 26,8% de los pacientes con lesión miocárdica. De éstos, en todos los casos presentaron: depresión o inversión de onda T, depresión del segmento ST u ondas Q. 

El tiempo desde la instalación de los síntomas y la admisión fue similar entre aquellos con y sin lesión miocárdica. El requerimiento de ventilación no invasiva (46,3% vs 3,9%) e invasiva (22% vs 4,2%) fue mayor en los pacientes con lesión miocárdica. También fue mayor el uso de antibióticos, inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides.

Pacientes con lesión miocárdica presentaron mayor mortalidad (51,2% vs 4,5%). Los valores de TnI se asociaron de forma directa al riesgo de mortalidad. Luego de ajustar por distintas variables de base, el presentar lesión cardiaca se asoció a un riesgo de mortalidad entre 3 a 4 veces mayor de mortalidad.

Análisis

Este trabajo observacional proporciona un mensaje claro acerca del riesgo de mala evolución y mortalidad en pacientes con lesión miocárdica. De los pacientes hospitalizados por COVID-19 con valores de TnI por encima del percentil 99, la mortalidad es de 51.2%. Jerarquiza la necesidad de monitorizar en pacientes internados por COVID-19 la progresión de marcadores de daño miocárdico. En los pacientes con lesión cardíaca, el simple aumento de troponinas es un predictor independiente (a edad, sexo, tipo de cardiopatía subyacente, enfermedad renal y otros) de mortalidad, incrementando la misma 3-4 veces cuando el valor de TnI supera el percentil 99. 

El aumento de TnI por encima del percentil 99 ocurre principalmente en aquellos con enfermedad cardiovascular previa. Estos pacientes deben tener un seguimiento de los marcadores de daño miocárdico con el objetivo de detectar precozmente aquellos con mala evolución bioquímica que puedan requerir ingreso a CTI.

Debemos destacar que, como todo trabajo observacional retrospectivo, está sujeto a sesgos de selección (un subgrupo de pacientes es analizado) y diagnóstico (no a todos se les realizó la cuantificación enzimática, puede haberse priorizado en pacientes con enfermedad cardiovascular previa). Esto probablemente sobreestima el valor real de dichos marcadores en la evolución de la enfermedad. 

A pesar de que el análisis de regresión consideró varias covariables de jerarquía, el mismo no se ajustó a recuento linfocitario, proteína C reactiva, albuminemia y procalcitonina. Estos marcadores bioquímicos difieren entre aquellos con y sin lesión miocárdica pudiendo representar confundidores. 


Dr. Víctor Dayan
Presidente de la SUC.


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