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Consideraciones terapéuticas en el manejo de los Síndromes Coronarios Agudos. Sociedad Europea de Cardiología


Miércoles 1 de Abril, 2020

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Recientemente se subió en la página de la Sociedad Europea de Cardiología un video acerca de las consideraciones terapéuticas en pacientes con Síndrome Coronario Agudo. Dicha presentación fue realizada por la Dra. Bárbara Casadei (presidenta de la Sociedad Europea de Cardiología) y la Dra. Alida Caforio (cardióloga intervencionista de Milán). La misma tuvo un formato de teleconferencia basada en preguntas y respuestas que pasamos a describir. 

¿Ha notado una disminución en el tratamiento intervencionista de los pacientes con IAM con ST?

Existe gran preocupación por el retraso y disminución en el tratamiento intervencionista de los pacientes con IAM con ST. Este aspecto fue reportado en China y también en Milán. Los retrasos y disminución en el tratamiento creemos que se basan en lo siguiente:

  • Los pacientes perciben el hospital como un sitio en el cual pueden infectarse y por lo tanto evitan llamar o ser trasladados hacia el mismo. Esto hace que consulten tarde con las complicaciones que ya conocemos.
  • Existe una tardanza en el tiempo en que arriba la ambulancia al domicilio del paciente lo cual podría ayudar a explicar las consultas tardías o disminución de las mismas.

¿Cómo han manejado los IAM con en pacientes COVID-19+?

Todos los pacientes se han tratado de forma intervencionista. De un análisis inicial que hicimos de 33 pacientes en la región de Lombardía, un 45% presentaba elevación del ST y la mayoría elevación de troponinas. En el 60% de los casos, no existía una lesión culpable que requiriera tratamiento de reperfusión mediante angioplastia. 

¿Cómo reorganizaron los servicios de hemodinamia en la región?

Milán cuenta con 55 centros de hemodinamia. Se decidió reducir los mismos a 13 centros con el criterio de que en cada uno de ellos debería existir más de una sala de cateterismo. Esta exigencia se basa en la necesidad de restringir el uso de una de ellas solo a pacientes COVID-19+ o con sospecha del mismo. Así como se restringe la sala, también se hace lo mismo con el personal y la unidad coronaria. Esto asegura que exista un grupo especializado del personal en todos los aspectos relacionados con la bioseguridad del paciente y del personal sanitario. 

Todo paciente con IAM con ST es considerado COVID-19+ y por lo tanto se trata en la sala COVID-19 junto con el personal y las medidas de protección personal. Lo mismo con respecto al paciente con IAM sin ST de alto riesgo con inestabilización hemodinámica en quienes no hay tiempo para realizar prueba de COVID-19.

¿Cuál es la estrategia de reperfusión adoptada en los pacientes con IAM?

Para el IAM con ST, el tratamiento percutáneo (PTCA) se mantiene de primera línea siempre y cuando pueda realizarse en tiempo y forma cómo está estipulado en la guías de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología (Figura). La fibrinolisis se plantea en aquellos casos en que la PTCA no pueda realizarse en tiempo como es recomendado en la guía (Figura). Todo paciente con IAM con ST debe ser considerado como COVID-19+ y el hospital debe proveer al personal sanitario todo el equipamiento de protección personal.En pacientes con IAM sin ST, proponemos un cambio de paradigma desde la intervención precoz a una estrategia conservadora inicial. En caso de inestabilidad eléctrica, clínica o hemodinámica proponemos una estrategia invasiva. En estos casos, de no tener un resultado previo en cuanto al estado portador o enfermedad COVID-19, se tratará como si fuera COVID-19+. De tener una evaluación previa de su estado portador, se tratará de acuerdo al resultado del mismo. De presentar estabilidad, se mantendrá la conducta conservadora con vigilancia estrecha continua.

Tomado de: European Heart Journal, Volume 40, Issue 37, 1 October 2019, Page 3096, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz507. La PTCA es el tratamiento de elección para el IAM con ST siempre y cuando la misma pueda realizarse en menos de 120 min del diagnóstico. De lo contrario se recomienda la fibrinolisis siempre y cuando esta sea realizada de forma inmediata.


Comentarios

Se han publicado numerosas recomendaciones en cuanto al manejo terapéutico de los pacientes con síndrome coronario agudo. Las mismas varias según la situación epidemiológica en que atraviesa cada sociedad que emite las recomendaciones así como la capacidad sanitaria del país en cuestión. Estas recomendaciones de la entrevista descrita provienen de un centro que se encuentra en el epicentro de la pandemia con una saturación de su sistema sanitario. En cuanto al manejo del SCA con ST no han presentado modificaciones a excepción de las medidas de protección personal y bioseguridad en el manejo de los mismos. Los principales cambios se centraron en el manejo conservador inicial de los pacientes sin ST. Adicionalmente, plantean la necesidad de testeo a todo paciente con SCA sin ST para descartar el estado portador de COVID-19+. En caso de no tenerlo, se recomienda proceder como si fuera COVID-19+. 

Las recomendaciones de la SUC emitidas recientemente van de la mano con lo expresado por los expertos en esta entrevista. Se mantiene la recomendación de PTCA en pacientes con IAM con ST siempre y cuando pueda realizarse en tiempo y forma (como se muestra en la figura). ¿Es factible poder contar con un test para COVID-19 en pacientes con IAM sin ST? Hoy en día la habilitación de laboratorios privados permitiría realizar dicho test a estos pacientes frente alto nivel de sospecha, postura recomendada por la SUC. De no poseer dicho test, tanto por inestabilidad del paciente o por causas ajenas a la realización, lo más recomendable seria tomar todas las precauciones de protección personal recomendadas por el MSP.


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