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Tratamiento del distrés respiratorio severo causado por COVID-19


Lunes 23 de Marzo, 2020

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El 20 de marzo en la revista The Lancet Respiratory Medicine, el Dr. Andrew I. Ritchie publica un comentario a raíz de un artículo referente al uso de ECMO en pacientes con COVID-19. El mismo se centra en la poca disponibilidad de dicha tecnología y por lo tanto en la necesidad de optimizar el tratamiento disponible. Pasamos a transcribir los aspectos más relevantes del artículo. Como notarán el mismo consta de maniobras terapéuticas progresivas en caso de no mejoría con la maniobra anterior. 

En pacientes con hipoxia moderada a severa es importante intentar tratar al paciente con cánula nasal de alto flujo antes de proceder a la intubación orotraqueal (IOT). Este procedimiento podría evitar la necesidad de IOT y asistencia respiratoria mecánica (ARM) dado que provee alta concentración de O2 humidificado, bajo nivel de PEEP y puede facilitar la eliminación de CO2. La OMS recomienda el uso de cánula nasal de alto flujo en algunos pacientes, pero alerta en cuanto a la necesidad de monitorización cercana para detectar deterioro clínico que pueda necesitar de IOT.

Opciones terapéuticas para pacientes con distrés respiratorio severo relacionado a COVID-19. Tomado de:  Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine. doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2.
Para aquellos pacientes que requieran IOT, los lineamientos esenciales para una ventilación segura son: el uso de un volumen corriente bajo (6 ml/kg) con una meseta en la presión de vía aérea menor a 30 cm H20, aumentar la frecuencia respiratoria a 35 rpm si es necesario. 
En caso que la hipoxemia progrese a un PaFi menor de 100-150 mmHg, existen varias opciones terapéuticas. El nivel de PEEP puede incrementarse 2-3 cm H20 cada 15-30 min para mejorar la saturación de O2 a 88-90% con la precaución de mantener una presión en la vía aérea de meseta menor a 30 cm H20 . 
En caso de no mejorar con el ajuste de PEEP se sugiere maniobras de reclutamiento alveolar de 30 cm H20 por 20-30 s con monitorización continua de la hemodinamia. 
Si no hay mejoría en la oxigenación o el paciente desarrolla hipotensión o barotrauma, las maniobras de reclutamiento deberán ser abandonadas. En caso de asincronía entre la presión de ventilación positiva, el aumento de la presión en vía aérea e hipoxemia refractaria, deberá considerarse la sedación con bloqueo neuromuscular.  
En caso de hipoxemia persistente incluso en decúbito prono, bloqueo neuromuscular y maniobras para aumentar la PEEP, siguen existiendo maniobras adicionales. La inhalación de ON 5-20 ppm podría mejorar la oxigenación. El manejo de fluidos es importante como medida para evitar el edema pulmonar. En ausencia de shock, se recomienda una estrategia conservadora destinada a mantener un balance de 0.5-1 L por día. En presencia de shock, podrá ser necesaria la diálisis especialmente en caso de insuficiencia renal aguda y oliguria. 
Los antibióticos deben ser considerados dado que se ha reportado infección bacteriana secundaria en pacientes con COVID-19. No se recomienda el uso de glucocorticoides dada la evidencia de que pueden determinar daño en pacientes con neumonía viral y distrés respiratorio. También puede considerarse el uso de altas dosis de vitamina C como rescate. 

Fuente: Treatment for severe acute respiratory distress syndrome from COVID-19. The Lancet Respiratory Medicine. doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30127-2.


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