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Actualización en la evidencia científica sobre el COVID-19.
Vie. 20/03/2020
Lopinavir-Ritonavir en pacientes hospitalizados por COVID-19+
El 18/3/2020 se publicó en NEJM el primer ensayo clínico randomizado con lopinavir–ritonavir en pacientes adultos con COVID-19+ hospitalizados. Se incluyeron pacientes hospitalizados con diagnóstico de neumonía, COVID-19+ y una saturación de 02 menor a 94%. La randomización se realizó estratificada según requerimiento de apoyo ventilatorio. El objetivo primario en el estudio fue la mejoría clínica en 2 puntos de una escala de 7 puntos o el alta hospitalaria. Dentro de los objetivos secundarios se incluyeron: mortalidad a 28 días, estadía en CTI, pacientes con mejoría clínica a los 14 días.
Se incluyeron 199 pacientes, 99 a lopinavir-ritonavir y 100 pacientes control (tratamiento estándar). Del grupo de lopinavir-ritonavir, 5 pacientes no recibieron el tratamiento. La edad media fue de 58 años. El intervalo entre el inicio de los síntomas y la randomización fue de 13 días. Durante el ensayo clínico se administró corticoesteroides a 33% de los pacientes en grupo tratamiento y 35.7% en el control.
Respecto al objetivo primario, no hubo diferencias entre ambos grupos (HR=1,31; IC95%: 0,95-1,85; p=0,09). Respecto a los objetivos secundarios, aunque la mortalidad fue menor, la misma no fue significativa en el grupo tratado (19,2% vs 25,0%, diferencia de -5,8 puntos porcentuales: IC95%: −17.3 a 5.7). Tampoco hubo diferencias en la estadía en CTI. La única diferencia a favor del grupo tratado fue en la mejoría clínica a los 14 días (45,5% vs. 30,0%, diferencia 15,5 puntos porcentuales; IC95%: 2,2 a 28).
Se destaca que un 14% de los pacientes no pudo completar el tratamiento anti-viral debido a la intolerancia al mismo.
Interpretación
Aunque este estudio no es muy alentador en cuanto a sus resultados, vale la pena jerarquizar varios aspectos:
- El tamaño de la muestra es insuficiente para poder descartar la ausencia de beneficio del tratamiento anti-viral.
- La randomización fue estratificada por requerimiento de asistencia ventilatoria lo cual afecta aún más el poder del estudio.
- Se incluyeron pacientes graves en etapa avanzada de su enfermedad. El análisis post-hoc de los investigadores muestra que el tratamiento más precoz ofrece mayores ventajas en la sobrevida.
- La intolerancia a la medicación obligó el abandono de la medicación en un 14% lo cual podría afectar el resultado final del trabajo.
¿Existe esperanza en la Hidroxicloroquina (HQ)?
En el día de ayer el presidente Trump ordenó a la FDA a acelerar la investigación y financiación en el uso de HQ para el tratamiento del coronavirus. A partir de estos comentarios y de evidencia muy preliminar se han invertido millones de dólares en la producción y abastecimiento de esta droga por varios laboratorios.
La FDA tiene aprobado el uso de HQ para la malaria, artritis reumatoidea y lupus. Pero no para el coronavirus. Su uso para el coronavirus representa un uso “off-label” de la misma.
Estudios in vitro han demostrado que la HQ es capaz de detener o disminuir la infección celular por COVID-19. A partir de esto se han comenzado varios ensayos clínicos en china en más de 10 hospitales de dicho país. Reportes de uno de los principales investigadores de las guías clínicas de diagnóstico y tratamiento del COVID-19 menciona que en un grupo de más de 100 pacientes con neumonía por COVID-19, la HQ ha demostrado disminuir la progresión de la enfermedad y la duración de la misma. Sin embargo, estos datos no han sido publicados en ningún lado. El 17/3/2020 se publicó el resultado de un ensayo clínico no randomizado proveniente de The Méditerranée Infection University Hospital Institute con muy pocos pacientes (36 en total) y mucho sesgo, que muestra una disminución en la carga viral al sexto día. Registrado en clinicaltrials.gov existe un ensayo clínico randomizado de China en el cual el objetivo primario es la reducción de la carga viral, no la mortalidad. Vale la pena destacar que estos estudios evalúan principalmente variables sustitutas (carga viral) en vez de clínicas (mortalidad, mejoría clínica, etc.), que aunque muestren mejoría en las mismas eso no deriva de mejoría clínica.
Por lo tanto, podemos decir que actualmente no existe evidencia científica sólida en el beneficio clínico en cuanto a la sobrevida de la HQ en pacientes internados o graves con COVID+.
