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COVID-19 y afectación cardiovascular
Dom. 22/03/2020
- Aquellos con COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019) y enfermedad CV preexistente (ECV) tienen un mayor riesgo de complicaciones y muerte.
- La infección se ha asociado ha múltiples complicaciones CV (miocarditis, arritmias, embolia).
- Los tratamientos para COVID-19 en investigación dañan al corazón.
- La respuesta al COVID-19 puede retrasar la asistencia de pacientes con enfermedades CV
- Los trabajadores de la salud en el área cardiovascular son huéspedes y vectores de la enfermedad.
Basados en las manifestaciones de la enfermedad observadas, los cardiólogos tendrán una misión activa en la asistencia de este grupo de pacientes.
La enfermedad CV previa predispone a la infección COVID-19, y esta impacta sobre la salud cardiovascular, y este grupo está expuesto a complicaciones y muerte.
Los puntos que describíamos en el resumen son los que debemos considerar.
El objetivo de esta revisión es caracterizar el impacto CV de la enfermedad. Sus consecuencias en cardiópatas, valorar cada caso individual con o sin COVID-19; trabajadores de la salud, sistemas de salud, y describir los aspectos cruciales para mejorar resultados durante este período crítico y más allá.
Un número de SARS-coronavirus se han descubierto en murciélagos, esta es una de las teorías en que se trabaja, el murciélago como huésped inicial de esta zoonosis, dado que el genoma del SARS-CoV 2 es un 96,2% idéntico al coronavirus que infecta murciélagos.
Ingresa a la célula a través de los receptores ECA2, proteína de membrana altamente expresada en células alveolares. El receptor ECA2 cumple un rol protector para el pulmón y la unión de este al virus, interrumpe las rutas protectoras explicando parte de la patogenicidad pulmonar del virus. De aquí se desprenden los potenciales efectos que podría tener la inhibición farmacológica del SRAA.
La tasa de infección por COVID-19 es mayor que para influenza, con un valor R0 estimado de 2,28. La mortalidad es también mayor que para influenza (mortalidad estacional estimada por OMS 0,1%), alcanzando actualmente 3,8% (Datos en tiempo real disponibles en: https://www.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6). Por más que su mortalidad no es tan alta como la asociada a SARS epidémico (2002-2003), 9,6%, o MERS-Cov, 34,4%, otros coronavirus zoonóticos, ha causado muchas más muertes por su gran infectividad. No conocemos las tasas reales de mortalidad dado el infradiagnóstico de la enfermedad en casos pausisintomáticos, y por el escaso testeo realizado en muchos países. La infección es asintomática en un 20% de los pacientes, los cuales contribuyen a desperdigarla. infección.
La presentación clínica de COVID-19 es muy variable. La severidad clínica se ha reportado en china, sobre 72.000 pacientes, como leve en el 81,4%, severa en 13,9% y crítica en 4,7%.
La enfermedad leve comparte síntomas con otras infecciones virales, fiebre, tos seca, disnea, mialgias, fatiga, o diarrea, al laboratorio puede presentar linfopenia.
En los casos severos se presenta con neumonía, SDRA, con o sin shock distributivo; las personas mayores con comorbilidades previas son las más vulnerables. Este grupo de pacientes está expuesto a coinfecciones virales y bacterianas que afectan su pronóstico.
Los niños son menos susceptibles a presentar enfermedades severas.
Esta estimación puede presentar un sesgo de muestra ya que los pacientes diagnósticados habitualmente son los más graves y estos presentan mayor prevalencia de ECV.
Los pacientes que requirieron CTI presentaban mayor número de comorbilidades CV.
Los factores que afectan la salud cardiovascular también se vinculan a la respuesta inmune (ejemplos edad y diabetes).
La enfermedad CV puede ser un marcador de envejecimiento/desregulación inmune, y afecta el pronóstico de la infección.
Complicaciones CV asociadas a COVID-19
El daño miocárdico, definido por la elevación de troponinas puede ocurrir por isquemia miocárdica o sin ella, como en el caso de la miocarditis.
La hipoxia provocada por enfermedad respiratoria severa, especialmente en contexto de SDRA por COVID-19, puede ser la causa en muchos pacientes.
Muchos pacientes presentan elevación de troponinas, con implicancia pronóstica.
El daño miocárdico ocurre en un 7-17% de los pacientes hospitalizados, y es mucho más frecuente en pacientes que ingresan a UCI (22,2 %) o quienes fallecen (59%).
La inflamación miocárdica y miocarditis se fa reportado en COVID-19. En una serie de casos entre 60 muertes de 150 pacientes, 7% de las mismas se atribuyeron a miocarditis y en el 33% de los casos se consideró que contribuyó a la muerte. Se ha reportado miocarditis fulminante en contexto de alta carga viral, con el hallazgo autópsico de infiltrado mononuclear del tejido miocárdico. No se ha reportado compromiso pericárdico.
Se plantea la alta probabilidad de presentar SCA e incluso SCACEST en este contexto dada la inflamación y posible ruptura de placa como se ha presentado en otras infecciones virales. Deben elaborarse protocolos para pacientes con COVID-19 y SCACEST.
Es importante considerar el solapamiento de síntomas sentre SCA y COVID-19. Existen reportes de casos que se presentaron como SCA. Esto pone en riesgo al personal de salud y a los usarios en este contexto por no considerar las rutas de prevención de la infección.
Los pacientes hospitalizados se presentaron arritmias en un 16,7%, y fueron más frecuentes en pacientes ingresados en UCI. No se han descrito y publicado aún qué tipo de arritmias ocurren.
La forma de presentación de COVID-19 como IC ocurrió en un 23% de los casos. Se vinculó a muerte. Si la presentación de ICA es como exacerbación de ICC previa o nueva IC no está claro. Debe onsiderarse la IC derecha por HTP, particularmente en pacientes con compromiso pulmonar extenso y SDRA.
La presentación clínica inicial es la enfermedad respiratoria aguda, que puede alcanzar el SDRA, que se expresa como imágenes en vidrio esmerilado en la radiografía e hipoxemia. Similares hallazgos pueden encontrarse en el edema pulmonar. Debe considerarse la posibilidad de que los hallazgos sean de orígen mixto. La dosificación de BNP y el ecocardiograma puede ayudarnos a aclarar el diagnóstico. Ante la persistencia de duda se recomienda monitorización hemodinámica invasiva. Es fundamental conocer el compromiso cardíaco cuando se considera la asistencia respiratoria y circulatoria con ECMO. En una sere de casos, 83,3% de los pacientes tratados con ECMO no sobrevivieron. Todavía no conocemos qué pacientes se beneficiaran de su uso.
Los pacientes con COVID-19 tienen un riesgo aumentado de tromboembolia.
La elevación de D-dímeros (> 1 g/l) se asoció a muerte intrahospitalaria.
La presencia de elevación de D-dímeros y productos de degradación de la fibrina se vincularon a muerte, y el 71,4% de los pacientes que fallecieron presentaron CID.
El régimen tromboprofiláctico óptimo aún no está definido. Se recomienda uso de HBPM o HNF con o sin profilaxis mecánica.
Tratamiento farmacológico de COVID-19: Interacciones e implicancias CV
No existe tratamiento específico. Varios agentes están en investigación.
Ribavirin y lopinavir/ritonavir están bajo investigación, y han sido usados por años en el tratamiento de la hepatitis C y HIV. Ribavirin no presenta toxicidad cardíaca descrita, mientras que lopinavir/ritonavir pueden provocar QTL, prolongación del PR, especialmente en aquellos que ya presentan alteraciones previas o fármacos que los prolonguen. Los tres fármacos pueden modificar niveles de anticoagulantes orales.
Lopinavir/ritonavir influye en la actividad de antiagregantes P2Y12 disminuyendo niveles activos de los mismos. Se desaconsejan usar con ticagrelor por mayor riesgo de sangrado. Se recomienda usar Prasugrel.
Las estatinas pueden interactuar con lopinavir/ritonavir, pueden causar miopatía. Sinvastatina y lovastatina están contraindicadas. Atorvastatina y rosuvastatina deben ser administradas en la menor dosis posible.
Remdesivir está en investigación. Es una droga usada en Ébola. Se ha reportado toxicidad cardíaca y numerosas interacciones.
Otros tratamientos
Cloroquina, utilizada en malaria ha mostrado, in vitro, actividad inhibitoria frente a SARS-CoV2. Cloroquina e hidroxicloroquina pueden provocar toxicidad cardíaca a mediano y largo plazo. Se puede ver miocardiopatía restrictiva o dilatada.Los betabloqueantes carvedilol, metoprolol, propranolol y labetalol comparten rutas metabólicas por lo que pueden aumentar sus concentraciones, se debe monitorear PA y FC. Ambas drogas se asocian a torsade de pointes.
Metilprednisolona se ha usado en casos severos complicados con SDRA.
ECA2 y potenciales implicancias terapeuticas
Como el mecanismo de entrada celular del virus es a través del receptor ECA, existe información sobre la posibilidad de sobreregulación de estos receptores en pacientes que reciben IECA y ARA2. En cambio, existen estudios que muestran el rol protector de estos fármacos sobre el pulmón. El efecto de estos tratamientos durante la infección COVID-19 no es claro. No existe evidencia suficiente.
Consideraciones para trabajadores de la salud
Equipo de protección
La forma de transmición es por gotitas. El virus puede conservarse vivo en varias superficies por muchos días. Solo los pacientes que sean sometidos a procedimientos que generen aerosoles requieren medidads de protección de vía aérea. Debe considerarse las medidas de protección establecidas por OMS y CDC, denominadas PPE (personal protective equipment), que incluye barbijo, lentes, sobretunica y guantes.
La intubación endotraqueal o esofágicca, ventilación con ambú, reanimación, requieren medidas adicionales.
Deben crearse protocolos que optimicen los recursos permitiendo atender a los pacientes más graves, eviten la saturación de los servicios y prevengan la sobreexposición de pacientes y proveedores.
Existen reportes del uso de fibrinolíticos si por saturación del sistema se retarda la ATCP. Se debe minimizar el uso de camas de UCI realizando exclusivamente procedimientos urgentes.
La información disponible y actualizada sobre el manejo y tratamiento de pacientes con COVID-19 debería ser ampliamente diseminada y gratuita. El cuidado de estos pacientes requerirá la experiencia de diversas especialidades incluyendo neumología, medicina crítica, infectología, cardiología, cirugía, farmacología, y administradores de salud. Las estrategias de control de la infección deben ser compartidas por toda la comunidad médica. La información verídica debe realizarse en tiempo real dado lo dinámico de la situación.
La falta de precedentes de una situación como esta nos ha enfrentado a nuevos dilemas éticos que van desde aspectos políticos como la mitigación de la propagación hasta dilemas clínicos, que incluyen considerar a todos los pacientes de la misma manera versus realizar triage según edad, comorbilidades y expectativa pronóstica, como en otras situaciones de catástrofe.
Debe existir interaciión entre abogados, gobiernos, sociedades médicas, administradores de salud y otros líderes sociales para soslayar estos dilemas éticos.
Conclusiones
La pandemia COVID-19 ha afectado a cientos de miles de pacientes y se presenta como un desafío de salud a escala internacional. La comunidad cardiológica juega un rol esencial en el manejo del tratamiento de la enfermedad, y adicionalmente en el cuidado de pacientes con enfermedad CV no infectados. En los próximos meses, los esfuerzos evaluando nuevos tratamientos serán cruciales en el tratamiento de la infección, y mientra se da este proceso, debemos considerar el intrincado interjuego entre COVID-19, ECV, y otro factores vinculados a pacientes, personal de salud, y sistemas de salud en vistas a mejorar resultados.
El eficiente uso de los recursos, incluyendo uso de telemedicina, adherencia a medidas preventivas para la población y proveedores nos permitirá el control de este brote.
Traducido y resumido de: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.03.031
Carlos Americo. Integrante de la comision directiva de la SUC.
