El Triage más dificultoso: asistencia ventilatoria mecánica durante una pandemia

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En el día de hoy la revista NEJM publica un articulo de un líder de opinión de la Universidad de Harvard, el Dr. George Q. Daley. El mismo se centra sobre la difícil decisión a la que se enfrenta el médico intensivista respecto al comienzo, permanencia y suspensión de la asistencia respiratoria mecánica (ARM) durante una pandemia con saturación de los insumos.

A continuación, pasamos a transcribir un resumen del artículo.

La pandemia por COVID-19 ha llevado a una disminución severa en la disponibilidad de insumos claves en la asistencia como son: alcohol en gel, mascaras N-95, camas de CTI y ventiladores. De todos estos insumos que requerirán su racionalización, el más problemático será el relacionado con la ventilación mecánica. La necesidad de racionalizar los ventiladores dependerá de la progresión de la pandemia y de cuántos pacientes requerirán ARM al mismo tiempo.

Varios estados en los Estados Unidos han desarrollado estrategias de racionalización durante la pandemia. Las guías del estado de Nueva York se centran en salvar el mayor número de vidas posibles, definida como la probabilidad a corto plazo de sobrevivir el episodio agudo. La racionalización es realizada mediante un Comité de Triage que no tiene responsabilidad clínica con el paciente. El triage se realiza en 3 etapas: 1) aplicación de criterios de exclusión (tal como shock irreversible), 2) evaluación de riesgo de mortalidad usando el score SOFA para determinar la prioridad en iniciar la ARM y 3) valoración continua en el tiempo, con la intención de identificar aquellos pacientes que no mejoran con dichas medidas y considerar suspender la asistencia para así poder brindarla a otro paciente. Anticipando a la necesidad de distribuir el uso de ARM a pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la misma, los médicos deben actuar de forma proactiva con los pacientes y familiares respecto al deseo de no intubar en caso de pacientes de alto riesgo antes que su estado se deteriore. Una vez que el paciente es colocado en ARM, la decisión de su suspensión es más difícil. 

La angustia que pueden experimentar los médicos de CTI al tener que suspender las medidas de ARM por razones no directamente relacionadas al bienestar del paciente no puede ser subestimada, puede llevar al debilitamiento por estrés en alguno de ellos. Una estrategia para evitar esta responsabilidad abrumadora es utilizar comités de triage. Este comité triage debería estar conformado por médicos reconocidos voluntarios con claro liderazgo en su especialidad y comunidad. 

Las ventajas de este abordaje es que permite a los médicos y enfermeras encargados de la atención de los pacientes mantener su rol en asegurar el mayor bienestar teniendo además la oportunidad de poder apelar la decisión del comité. Frente a situaciones externas de gran responsabilidad, la creación de estos comités libera de la presión emocional a los médicos tratantes y las autoridades de la institución médica. Además de remover la responsabilidad en las decisiones a los clínicos encargados directamente de la atención del paciente, los miembros del comité deberían ser quienes comunican dichas decisiones a la familia.

En las próximas semanas, los médicos nos veremos enfrentados a tomar decisiones nunca antes presentadas, para las cuales en muchos casos no estaremos preparados. Aunque algunas personas puedan denominar estos comités como “comité de la muerte”, su función seria todo lo contrario, su cometido sería salvar la mayor cantidad de vidas en un tiempo de crisis nunca vivido.

¿Es posible implementar esto en Uruguay? Obviamente se deberá contar con el asesoramiento de la Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva y la Cátedra de Medicina Legal. 

Tomado de: DOI: 10.1056/NEJMp2005689

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